사업자등록번호		위탁담당자

보험사무대행기관 사 무 위 탁 서
사업장관리번호		사업장명		상시사용근로자수
소 재 지		전화번호
대 표 자		대표자연락처		팩스		사 업 의 종 류
위탁사항	☐ 고용보험 및 산업재해보상보험(임금채권 및 석면피해구제 포함)관련 사무 1. 보수총액 및 근로자 고용정보 신고에 관한 사무 2. 보험료 신고에 관한 사무 3. 보험관계 성립, 변경, 소멸 등의 신고에 관한 사무 4. 기타 관계 법령 및 규정 등에 의하여 사업주가 근로복지공단이나 지방고용노동관서에 신고 또는 보고하여야 할 보험사무 5. 피보험자격의 취득, 상실 및 근로내역확인 신고 등 피보험자관리에 관한 사무(고용보험에 한함) ※ 보험사무대행기관이 상기 위탁사항의 처리에 필요한 정보를 근로복지공단에서 제공받는 것에 동의 함
사무처리시작년월일	(예정) 년 월 일
위와 같이 귀 보험사무대행기관에	☑ 고용보험 ☑ 산업재해보상보험(임금채권 및 석면피해구제 포함)	사무의 처리를 위탁합니다.
20 년 월 일
위탁사업주 주소 성명	( 인 )
보험사무대행기관 노무법인퍼스트 대표 귀하
---------------------- 절 ---------- 취 ---------- 선 ----- (계인) ----------------------------
☐ 고용보험 ☐ 산업재해보상보험 (임금채권 및 석면피해구제포함) 사업을 ☐ 승낙 ☐불승낙 합니다.
불승낙 사유
보험가입자 사업장관리번호
년 월 일
사무조합 명 칭 소재지 대표자	노무법인퍼스트 서울시 서초구 남부순환로356길 70 602호(양재동,양전빌딩) 최 근 식 02. 3472.9967 / fax 02.3472.9987
귀 하
(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)